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FAXから予約する
●受付順にお呼びしますが、来院されていない場合、診察順が前後する場合があります。
●月初めには、必ず保険証と医療受給者証をご持参ください。
●キャンセルの場合は、必ず電話にてご連絡下さい。 |
このページを印刷し、項目に記入してFAXしてください。
| 希望日 |
月 日 ( ) 曜日 |
| 希望時間 |
午前 午後 ( 時 分頃) |
| 氏名 |
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| 電話番号 |
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| 診察券番号 |
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｝どちらか記入してください |
| 生 年 月 日 |
( ) |
| 初診 |
初めて当医院を受診する |
｝どちらか記入してください |
| 再診 |
以前に受診したことがある |
| 備考 |
なんでも、お気軽にご記入してください
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